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  • 7日以内に学校から確認のメールかお電話をいたします。
希望取得免許必須






※ご希望の免許を種類を選択して下さい。(複数選択可)
入校希望日必須
例:2013年7月25日頃(だいたいで結構です。)
お名前必須 (全角)
例:白鷹太郎
ふりがな必須 (全角)
例:しらたかたろう
性別必須
生年月日必須
例:1994年3月21日
年齢必須 (半角数字)
郵便番号必須 (半角数字)
例:992-0771
ご住所1必須
例:白鷹町
ご住所2必須
例:大字鮎貝2198 ○△□アパート2F
(※建物名も省略せずにご記入ください。)
お電話番号必須 (半角数字)
例:0238-85-2911
FAX番号 (半角数字)
例:0238-85-1773(※あればご記入下さい)
メールアドレス必須 (半角数字)
例:safety-drive@siratacar.jp
(※携帯電話のメールアドレスは、記入しないで下さい。)
メールアドレス(確認)必須 (半角数字)
※確認のためもう一度ご入力をお願いします。
現在お持ちの免許
※現在お持ちの免許を選択してください。(複数選択可)
※平成19年6月1日以前に普通免許を取得した方は中型(8t限定)免許になります。
※平成19年6月2日から平成29年3月11日以前に普通免許を取得した方は準中型(5t限定)免許になります。
※平成19年6月1日以前に普通二種免許を取得した方は中型二種(8t限定)免許になります。
※平成19年6月2日から平成29年3月11日以前に普通二種免許を取得した方は中型二種(5t限定)免許になります。
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