合宿免許お申し込み/資料請求フォーム

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• 学校に送信した内容と同じメールが自分宛に届きます。 もし、数時間経っても控えが届かない場合、メールアドレスの間違いが考えられますので、もう一度お問い合わせ下さい。
• 受信設定をされている場合でも自動返信メールが届かない場合もございます。
• 7日以内に学校から確認のメールかお電話をいたします。

お問い合せ種別必須	資料請求 お申し込み
希望取得免許必須	普通車ＭＴ 普通車ＡＴ 大型車 大型特殊 けん引 ※ご希望の免許を種類を選択して下さい。（複数選択可）
お名前必須	（全角） 例：白鷹太郎
ふりがな必須	（全角） 例：しらたかたろう
性別必須	男性 女性
生年月日必須	例：1994年3月21日
年齢必須	歳（半角数字）
郵便番号必須	〒 （半角数字）
住所必須
自宅電話番号	（半角数字）
携帯電話番号必須	（半角数字）
メールアドレス必須	（半角数字） 例：safety-drive@siratacar.jp （※携帯電話のメールアドレスは、記入しないで下さい。）
メールアドレス（確認）必須	（半角数字） ※確認のためもう一度ご入力をお願いします。
学校名(キャンパス名)又は職業必須	例：●●大学 ●●キャンパス/会社員
入校希望日必須	例：2013年7月25日頃（だいたいで結構です。）
ご希望のプラン
現在お持ちの免許	なし 原付 普通車MT 普通車AT 普通二輪（MT） 普通二輪（小型MT） 大型二輪（MT） 普通二輪（AT） 普通二輪（小型AT） 大型二輪（AT） 準中型 準中型（5t限定MT） 準中型（5t限定AT） 中型 中型（8t限定MT） 中型（8t限定AT） 大型 大型特殊 けん引 普通二種（MT） 普通二種（AT） 中型二種 中型二種（8t限定MT） 中型二種（8t限定AT） 中型二種（5t限定MT） 中型二種（5t限定AT） 大型二種 ※現在お持ちの免許を選択してください。（複数選択可） ※平成19年6月1日以前に普通免許を取得した方は中型(8t限定)免許になります。 ※平成19年6月2日から平成29年3月11日以前に普通免許を取得した方は準中型(5t限定)免許になります。 ※平成19年6月1日以前に普通二種免許を取得した方は中型二種(8t限定)免許になります。 ※平成19年6月2日から平成29年3月11日以前に普通二種免許を取得した方は中型二種(5t限定)免許になります。
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